精索静脉曲张
概述：精索静脉曲张系指精索的静脉回流受阻、瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛扩张、伸长、弯曲。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子的发生和精液质量而造成不育，手术治疗后部分人能恢复生育能力。
流行病学
流行病学：此病多见于青壮年，绝大多数为18～30岁。男性不育人群中精索静脉曲张约为21%～42%，最高为81%。80%～98%的精索静脉曲张发生在左侧，双侧者可高达20%～58%。分为原发性精索静脉曲张和症状性精索静脉曲张或继发性精索静脉曲张。
病因
病因：
1.原发性精索静脉曲张 精索静脉曲张的病因主要是由于精索静脉血流淤积而引起。由于人的直立姿势影响精索静脉回流；静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；静脉瓣膜缺损或关闭不全，故易发生静脉曲张。最近有报道精索静脉曲张与手淫密切相关。王安喜报道精索内静脉病理改变和血流障碍之间互为因果，相互影响，恶性循环。左、右侧精索静脉均可分别或同时发生曲张，但以左侧静脉曲张发病率高，其原因为：左侧精索静脉约比右侧长8～10cm，并呈直角进入肾静脉，静脉压力高；左精索静脉可能受结肠压迫；左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端“钳夹”现象；右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左精索静脉回流受阻，形成所谓远端“钳夹”现象。
2.症状性精索静脉曲张 肾肿瘤有肾静脉、下腔静脉形成癌栓或后腹膜肿瘤压迫、
肾积水或异位血管等均可引起症状性精索静脉曲张。
发病机制
发病机制：精索静脉曲张合并男性不育者较多。精索静脉曲张使睾丸发生病理改变，影响精子发生，造成精子活动力下降，精子细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多。迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理，但认为与下列因素有关：
1.曲张静脉内血液滞留，造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。
2.血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。
3.左侧精索内静脉血液的逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，固醇类可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩，引起不成熟精子过早脱落，引起男性不育。
4.上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能，干扰精子发生。
5.左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能，两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合，左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。
临床表现
临床表现：症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤、
肾积水等原发病史；原发性精索静脉曲张可有男性不育史。病人站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹部、腹股沟或腰部放射，行走及劳动时加重，平卧休息后减轻。静脉曲张程度与症状可不一致，有时有
神经衰弱症状或性功能紊乱的症状。引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如
腹痛、贫血、血尿、盆腔肿块等。
并发症
实验室检查
实验室检查：精液分析：可见
精子数目减少、精子活动度降低、形态不成熟及尖头
精子数目增多。如行睾丸活组织检查，则可见生精细胞发育不良。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.多普勒超声检查 可确定睾丸的血流以及测定睾丸的体积。
2.精索内静脉造影 用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉，注入造影剂，观察造影剂逆流的程度。造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm时为轻度；逆流到L1～5水平者为中度；逆流至阴囊内者为重度。
诊断
诊断：根据静脉曲张的程度可将其分为轻、中、重三度。轻度时局部看不到曲张的静脉，触诊亦不明显，Valsalva试验时静脉曲张程度加重，平卧时曲张静脉随即消失。中度时在站立位看不到曲张血管，但可触及阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张静脉逐渐消失。重度时阴囊部可触及蚯蚓状或团块状曲张之静脉，平卧后曲张的静脉消失缓慢。近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究。该类患者在体检时不能发现精索静脉曲张，Valsalva试验亦为阴性，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现极轻微的精索静脉曲张。这类患者往往在不育检查中发现。关于亚临床型精索静脉曲张的诊断标准尚未统一，一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型精索静脉曲张，超过5mm为临床型精索静脉曲张。
如果平卧后阴囊内曲张静脉团块不能减轻或消退者，患者呈双侧精索静脉曲张，应考虑继发性精索静脉曲张可能，应进一步检查予以明确诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.丝虫性精索淋巴管曲张 精索增粗、迂曲、扩张，与精索静脉曲张相似。但病人有反复发作的丝虫性精索炎的病史。触诊可在精索下部发现有细小的索团状肿块，以立位为著，卧位时减轻。入睡后可在外周血中寻及微丝蚴。
2.丝虫性精索炎 可有阴囊部坠胀的感觉，精索增粗，压痛明显，局部有反复发作的剧痛或钝痛。精索下端可出现小硬结。
3.输精管附睾结核 也有阴囊部坠胀感，但其特征为输精管有串珠样改变。附睾尾部可出现不规则的结节，也可出现与阴囊粘连的窦道。
治疗
治疗：原发性精索静脉曲张无明显症状并有生育者一般不需手术治疗。非手术方法有：穿紧身内裤并观察；李君强报道用活血补肾汤治疗精索静脉曲张合并不育患者；而胡振彪则报道用吸气踢腿法治疗精索静脉曲张。
原发性精索静脉曲张伴有以下情况者须手术治疗：①有严重症状，经非手术治疗无效者；②有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者；③同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液者。有人甚至主张在青少年时如发现精索静脉曲张，即应早行手术以免影响以后的生育能力。关于结扎曲张的精索静脉是否会改善不育症患者的精液质量的问题一直存在正反两方面的意见。多数非泌尿外科的生殖专家对阻断精索静脉以治疗男性不育的作用持怀疑态度，许多控制良好的对比研究证实精索静脉结扎术对改善男性生殖能力无作用，而那些精索静脉结扎术后精子质量的改善报道只是一些非控制性的临床研究，改善的原因可能是精液分析的可变性，许多控制性研究证实，由于精液分析可变性的因素，不育症男性的精子计数也可能存在自然升高的趋势。有作者报告对385例精索静脉曲张患者做对比临床研究，发现阻断精索静脉与不阻断比较，两组精液分析无统计学意义。Crasso分析68例30岁以上低分度左侧精索静脉曲张男性不育症患者，行静脉结扎术后精子质量无改善，主张对30岁以上的男性不育症伴有精索静脉曲张者不将精索静脉结扎术作为治疗不育症的手段。Cayan对比研究468例病人，分成两组：①精索静脉高位结扎术；②显微外科高位腹股沟途径精索静脉切除术(microsurgical high inguinal varicocelectomy，MHIV)。术后1年评估发现：精子质量的改善MHIV组优于高位结扎组，两组受孕率比较无统计学意义，术后复发率MHIV组低于高位结扎组。Scherr报道一组91例双侧精索静脉曲张病例，左侧2～3度，右侧1度，65例行双侧结扎，26例单侧结扎，随访结果表明：双侧结扎组精液质量改善明显优于单侧组，认为即使轻微的精索静脉曲张也会影响精液的质量。国内学者多主张治疗不育症患者的精索静脉曲张。常用手术方法有：经腹股沟精索内静脉结扎术；经腹膜后精索内静脉高位结扎术；精索内静脉-腹壁下静脉吻合术；精索内静脉-大隐静脉吻合术；精索内静脉-旋髂浅静脉吻合术；精索内静脉栓塞术；腹腔镜精索内静脉高位结扎术。目前许多学者认为经腹膜后精索内静脉高位结扎术比较完全，而加做分流术并无必要。腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张日益增多。手术失败原因为漏扎静脉分支。Iacon介绍一种局麻下取阴囊正中切口做双侧精索静脉结扎术的新技术，创伤小，在门诊可进行。
预后
预后：精索内静脉手术后精液的改善率可达50%～80%。影响精液改善率和妊娠率的因素很多。年龄愈大、病程越长则睾丸的损害越大。术前精子数目大于每毫升1000万时，术后精液的改善率为85%，妊娠率为70%；如术前精子数目小于每毫升1000万时，术后精液的改善率为35%，妊娠率为27%。无精子症者术后恢复生育的可能性极微。
预防
预防：目前暂无相关资料
